Upravljanje spastičnosti

Profesor VA Parfenov
MMA imenu IM Sechenov


Ruhoviporushennya zaradi lezij možganov ali hrbtenjače predstavljajo enega najpogostejših vzrokov invalidnosti pri bolnikih z bolezni centralnega živčnega sistema. Med gibalnih motenj prevladujejo Srednji parezo in paralizo okončin, ki so običajno opremljeni s povečano mišičnega tonusa o vrsti spastičnosti. Pri rehabilitaciji bolnikov z osrednjega pareza in paraliza spastičnosti pogosto predstavlja perečega problema, ki povzroča aktualnistrozhlyadu patogenezo in zdravljenje spastičnosti [1,2,6,7].

Spastičnost

Spastičnost pojavi v študiji pasivnih gibanj v udih so visoka odpornost (zmanjšanje) v svojem hitrem napetosti mišic. V spastičnosti, centralna pareza značilna zmanjšanja mišične moči, izgubo nadzora, samovoljno gibanja za dokončanje svojo odsotnost v udih (paraliza), povečano suhozhylnyhrefleksiv, patološke simptome (Babinski znaki, Rossolimo in drugi).

Razvoj krčev v osrednjem pareza okončinah povezano z zmanjšanjem zaviralne učinke hrbtenjače motonevronov in internevronov, ki vodi k povečanju števila impulzov, doseže-motonevronov v odgovor na mišično odsek. Nižje zaviralni učinki na hrbtenici motonevronov in internevronov pojasnila s kombinirano lezije v piramidnih in ekstrapiramidnimi trakta vseredyniholovnoho ali hrbtenjače, ki igra pomembno vlogo pri razvoju spastičnost dodelite škode kortiko-retikulo-spinal trakta.

Pri razvoju krčev pri poškodbah možganov (možganska spastičnost) ima pomembno vlogo Oslabitev zaviralnih vplivov, predvsem na? -motoneyrony, Zagotavljanje antyhravitatsiynyh gibanje mišic, kar pojasnjuje nastanek značilnih pojavnih oblik poststroke spastična hemipareza: pryvedennyaplecha, upogibanje na komolec in zapestje, tako da je kolka, kolena in razširitev plantarna upogibanje gležnja. V patogenezo krčev pri poškodbah hrbtenjače (spinalna spastičnost) pomembno vlogo pri slabitvi zaviralne učinke hrbtenice internevronov, ki vodi k širjenju vstopi hrbtenjače vzbujanje v dovodnih vlaken do drugih ravneh in pojava hudih bolezenskih synkineses.

Če tsentralnyyparez shranjeni za dolgo časa (več mesecev ali več), lahko pride do strukturne spremembe v segmentne aparati hrbtenjače (dendriti skrajšanje a-motonevronov in zavarovanja, sprutinh aferentnih vlakna, ki sestavljajo posteriorne korenine), ki prispevajo k napredovanju krčev. Razvijati tudi sekundarne spremembe v paretichnyh mišic, kit in sklepov, ki povečujejo motenj gibanja in krepitev odpornosti, ki se pojavi, ko je inmuscles napetosti, ki jih je treba upoštevati pri ocenjevanju mišični tonus v paretic ali paralizirani okončin.

Da bi ocenila stopnjo spastičnosti so različne lestvice, ki se najpogosteje uporablja merilu Eshuorta (Ashworth, 1964). Po tej skali spastičnosti 1 točka - Rahlo povečanje mišičnega tonusa, ki se kaže v začetni napetosti in nadaljnjim hitrim olajšave, 1. točka - Rahlo povečanje mišičnega tonusa, ki jih napetost mišic manj manifestira kot polovico skupnega zneska pasivnih gibov 2 točki - Zmerno povečanje mišičnega tonusa v celotnem območju gibanja (pasivni gibi zlahka izvajajo) 3 točke - Znatno povečanje mišičnega tonusa (pasivno gibanje težko) 4 točke - Ne, ne more v celoti upogibajte ali zravnajte paretic chastynakintsivky (upogibno ali razširitev kontrakturo).

Zdravljenje spastičnosti

Glavni cilj je, da zdravljenje spastičnosti izboljšati funkcionalnost paretichnyh udi. Na žalost pa se velik del primerov možnosti zdravljenja spastičnosti omejena zmanjšala le bolečino in neugodje, povezano z visoko mišičnega tonusa, nego reliefno paraliziranih bolnikov abousunennyam obstoječe kozmetične napake, ki jih povzročajo krčev [1,2,6,7].

Eden od najbolj pomembnih vprašanj, ki se morajo ukvarjati z zdravljenjem bolnikov s spastično pareza je, kot sledi: poslabša ali ni visoka mišični tonus funkcionalnosti pacienta? Na splošno bolniki z osrednjo pareza okončin, s poudarjenim spastičnosti, imajo slabo ud funkcionalno aktivnost kot pri bolnikih z blago krčev. Skupaj tako, da pri nekaterih bolnikih z izrazito stopnjo pareza krčev v nogah more razbremeniti mišic stanju in hoji, in njegovo znižanje lahko povzroči poslabšanje delovanja motorja.

Preden je zdravljenje potrebno določiti možnosti zdravljenja v tem primeru (izboljšanje motoričnih funkcij, zmanjšanje boleče krče, olajšala oskrbo pacientov, itd), in o njih razpravljali z bolniki in (ali), njegovih sorodnikov. Možnosti zdravljenja je v veliki meri določena z vidika momentuzahvoryuvannya in stopnjo pareza. Manj od dneva bolezni, ki jo spastično pareza povzročil, bolj verjetno izboljšanje zdravljenja spastičnost, saj lahko vodi do znatnega izboljšanja motorične funkcije, preprečuje nastanek kontraktur ter povečati učinkovitost rehabilitacije v obdobju največje plastičnosti osrednjega živčnega sistema. Na dolgi rok bolezni manj verjetnega znatnega izboljšanja motorične funkcije, lahko pa znachnopolehshyty nego in odstranite neugodja, ki ga povzročajo krčev. Nižja stopnja pareza v okončinah, bolj verjetno je, da lahko zdravljenje spastičnosti izboljša delovanje motorja.

Fizioterapija (Še posebej fizioterapija) je najbolj učinkovit potek bolnikov z krčev, je namenjen usposabljanju gibanj v paretic udov in preprečevanje kontraktur. Kot metodo določb fizioterapiyivykorystovuyetsya zdravljenje bolnika izobraževanje stoji, sedi, hoja (z uporabo dodatnih orodij neodvisno), obvezilom ude, uporaba ortopedskih pripomočkov, toplotnih vplivov na spastičnih mišic in električno stimulacijo določenih mišičnih skupin, kot so Ekstenzor prsti ali anterior tibialni mišic.

Poleg fizikalne terapije uporablja mišični relaksanti, Lokalni vvedennyabotulinichnoho toksin in kirurških posegov. Lokalna uprava fenola in etanola za lajšanje spastičnosti zaradi pomembnih stranskih učinkov redko uporabljajo.

Od zdravila za zdravljenje spastičnosti najpogosteje uporablja Ustne centralne Mišični relaksanti. Ta zdravila zmanjšujejo mišični tonus lahko izboljša delovanje motorja, olajšati skrb za bolnike, ki so zbrana, odstranite hvoroblyvim'yazovi krče, okrepiti ukrepe fizikalne terapije in s tem prepreči razvoj kontraktur. Pri blagi spastičnost uporabe mišični relaksanti lahko vodi do pomembnega pozitivnega učinka, ampak v hudi krčev lahko zahteva velike odmerke mišični relaksanti, katerih uporaba je pogosto povzroča neželene stranske učinke [2,7].

Zdravljenje se začne z mišičnimi relaksanti najmanjši odmerek, nato pa ga počasi povečujejo toachieve učinek. Protispastične skladi običajno niso kombinirani. Kot zdravila za zdravljenje krčev v Rusiji, so v glavnem Sirdalud, baklofen in tolperison. Za lajšanje bolečih mišičnih krčev, se lahko uporabljajo tudi v yndyvydulno pobral diazepam odmerek.

Sirdalud (tizanidin) - Miorelaksanti centralno deluje A2-agonist adrenergičnih receptorjev. Drog zmanjšuje spastičnosti zaradi prydushennyapolisynaptychnyh reflekse na hrbtenjačo, kar bi z zaviranjem sproščanja ekscitatornih aminokislin in aktiviranje glicin, kar zmanjšuje razdražljivost internevronov hrbtenjače lahko povzroči. Sirdalud je tudi zmerno osrednji analgetični učinek. Zdravilo je učinkovito pri cerebralni in spinalne spastičnosti, kakor tudi boleče mišične krče. Ko je izvedel interno Sirdalud je dosežena najvišja koncentracija v krvi po zaužitju na uro hrane ne vpliva yohofarmakokinetyku. Začetni odmerek 6 mg na dan v treh odmerkih, povprečna terapevtski odmerek - 12-24 mg na dan, največji odmerek - 36 mg na dan. Ker se lahko pojavijo neželeni učinki, zaspanost, omotico in rahlo znižanje krvnega tlaka.

Baclofen zagotavlja antibakterijsko aktivnost predvsem v hrbteničnem nivoju. Zdravilo je analog g-aminomaslene kisline (GABA); se veže na receptorje presynaptychnymyHAMK, ki vodi k zmanjšanju dodelitev ekscitatornih aminokislin (glutamata, aspratata) in zatiranju mono- in polisinapticheskoy dejavnosti na spinalni ravni, kar povzroča zmanjšanje spastičnosti. Izdelek ima zmerno osrednji protibolečinski učinek tudi. To se dobro absorbira iz gastrointestinalnega trakta, je največja koncentracija v krvi doseže v 2-3 urah po zaužitju. Baklofen se uporablja v spinalne spastičnosti (poškodbe hrbtenice, multipla skleroza), redko s cerebralno krčev; je učinkovit za boleče mišične krče. Začetni odmerek je 15 mg na dan (tri ure), nato pa poveča odmerek 5 mg na dan, da dobimo želeni učinek, je zdravilo jemati s hrano. Največji odmerek baklofen za odrasle je 60-75 mg na dan. Stranski učinki so pogosto kaže s zaspanost, omotičnost na začetku zdravljenja, čeprav bi lahko v prihodnje oslabil. Neželeni učinki, ki se morajo zavedati, slabost, zaprtje, driska, hipotenzija; previdnost pri zdravljenju starejših bolnikov.

Tolperison zagotavlja predvsem osrednje dejanje miorelaksiruyuschee. Zmanjšanje spastičnosti pri čemer zdravilo veže na depresivni učinek na repnega dela reticular tvorbe, ukinitev delovnega spinalne refleksne aktivnosti, osrednji n cholinolytic ukrepanje. Izdelek ima zmerno osrednji analgetično delovanje svetlobe vazodilatatorskega učinka. Sprejem tolperison začeti s 150 mg na dan v treh deljenih odmerkih in postopno povečanje odmerka, da bi dobili učinek pri odraslih je običajno 300-450 mg na dan. Tolperison uporablja za zdravljenje tako cerebralne in spinalno spastičnosti in zmanjšanje boleče mišične krče. Neželeni učinki se kažejo s zaspanost, šibkost mišic, hipotenzijo.

Pri zdravljenju spastičnosti cerebralne najbolj chastozastosovuyut Sirdalud, In s spinalno spastičnosti - Sirdalud in baklofena. Primerjalna študija o dveh najpogostejših drog daje prednost Sirdalud resnosti delovanja antyspastychnoyi in reči resnost neželenih učinkov [3,5]. Baklofen se lahko uporablja s posebnim intratekalno črpalko, vendar pa se redko uporablja v naši državi (deloma zaradi visokih stroškov zdravljenja), čeprav je v spodnjih okončinah vyrazheniyspastychnosti tej metodi včasih daje znaten pozitiven učinek.

Za zmanjšanje lokalnega spastičnost uporablja toksin botulin tipa A. Uporaba botulinum toksina prikazanega če je mišica s povečano mišično aktivnost, brez kontraktur, označenih bolečina, mišični krči, zmanjšala obseg gibanja in motnje delovanja motorja, povezanih z krči mišic [1,6]. Akcijski toksin botulin danega pryvnutrishnom'yazovomu povzročila blokiranje živčno-mišičnega prenosa zaradi zatiranja sproščanje živčnega prenašalca acetilholina v sinaptični reži povzročil.

Klinični učinek po injiciranje botulin toksina opazili po več dni in traja 2-6 mesece, potem boste morda morali ponovno injekcijo. Trajanje je odvisno od odmerka zdravila in nevrološke bolezni, pri katerih obstaja likuvannya.Vidnovlennya sposobnost krčenja mišic je posledica okrevanja proteinov poškodovanih botulinum toksin živčnih končičev in rasti (sprutinha), ki privede do nastanka novih mišično sinapse.

Kot stranski učinek uporabe botulinusovega toksina so lahko kožne spremembe in bolečino na mestu injiciranja. Običajno izzvenijo sami v nekaj dneh po injekciji. Vsaka pomembna mišična oslabelost, inwhich predstavil botulinum toksin, in šibkost v mišicah, ki se nahajajo v bližini mestu injiciranja, lokalni avtonomno disfunkcijo. Vendar, šibkost mišic običajno nadomestijo agonističnega in ne vodi k slabšanju delovanja motorja. Ponavljajoče se injekcije botulina pri nekaterih bolnikih, ki so manj pomemben učinek, ki je povezan s tvorbo protiteles proti botulinum toksin in zavira njegovo tožbo.
Kirurgija za zmanjšanje spastičnosti možno na štirih ravneh - možganov, hrbtenjače, perifernih živcev in mišic [1,2,7].

Operacija na možganih, vključujejo electrocoagulation okroglimi pallidus, talamus ali ventrolateralnoho jedro malih možganov in spodbujevalnika implantacijo na površini malih možganov. Te operacije se redko uporabljajo in imajo določeno tveganje za nastanek zapletov.

V hrbtenjači se lahko izvede pozdovzhnyerozsichennya stožec (vzdolžna mielotomiya), da bi prekinil refleksni lok med sprednjimi in zadnjimi rogovih hrbtenjače. Operacija se uporablja za spastičnost spodnjih okončin, da je tehnično zahtevna in je povezan z velikim tveganjem zapletov, tako redko uporabljajo. Materničnega vratu posterior rizotomiya lahko zniža, ne samo spastičnosti v zgornjih okončinah, pa tudi nižje, vendar pa zaradi tveganja zapletov redkeje izvajana. Selektivna zadaj rizotomiya je najbolj chastevtruchannya operacij na hrbtenjače in njegovih korenin, se običajno uporablja za krčev v spodnjih okončinah na ravni drugega ledvenega križnem delu hrbtenice na sekundo.

Disekcija perifernih živcev lahko odpravi krče, vendar je to delovanje je pogosto zapleten razvoj bolečina, dizestezije, in pogosto zahtevajo dodatne ortopedsko operacijo, tako redko uporablja.

Veliko operaciji pri bolnikih z spastičnosti potekala v mišicah ali kit. Daljšanje kit ali mišično gibanje zmanjšuje mišično aktivnost intrafuzalnyh mišičnih vlaken, s čimer se zmanjša krče. Učinek delovanja je težko napovedati, je včasih potrebno več operacij. Z razvojem kontrakture operacijo na mišic ali kit pogosto predstavlja le zdravljenje krčev.
Najpogostejši vzroki za spastično pareze udov yeinsult in travmatsko poškodbo možganov in multiplo sklerozo in spinalne (hrbtenica-spinalne poškodbe).

Spastičnosti zaradi kapi ali poškodbo glave

Večina bolnikov s centralnim pareza uda po trpljenje možgansko kap ali poškodbe možganov, se zdi krče. V mnogih primerih, spastičnost oslabi motorične ker rozladruhu ne samo zaradi šibkosti mišic, vendar njihov visok ton. Poleg tega, spastičnost in kontraktur spodbuja ud deformacijo, zapleta pacientom imobiliziramo in včasih spremlja boleče mišične krče.

Vodilno vlogo pri zdravljenju spastičnosti je treba terapevtske vaje, Kaj bi se moralo začeti že od prvih dni bolezni in je namenjen usposabljanju gibe izgubljenih, samostoječa ihodbu in preprečevanju kontraktur v paretichnyh okončin.

Kot terapijo z zdravili mišice se najbolj pogosto uporablja Sirdalud, Kaj lahko zmanjša povišan tonus, lajšanje fizičnih sej terapije, kot tudi skrb za paraliziranih bolnikov. V nekaterih primerih Sirdalud metoda vodi do izboljšane funkcije motorja paretichnyh okončin. Zdravljenje se začne z minimalnim odmerkom in postupovopidvyschuyut do kliničnega učinka. Imejte v mislih, da lahko poveča odmerek zdravila povzroči mišično oslabelost in sedacijo, zato je treba bolnike hojo za dolgo časa (več tednov ali mesecev) za postopno izbiro optimalnega odmerka.

V primerih, ko je lokalna krči, kar povzroča poslabšanje motoričnih funkcij, ki jih lahko uporabite lokalno upravo pripravki botulinskega toksina. Najboljši rezultatyvidznachayutsya uporabo botulinum toksin v zgodnjih fazah (eno leto), saj bolezni in blago pareza okončin. Uporaba botulinum toksina lahko še posebej učinkovita v primerih, ko obstajajo konjski-VARUS deformacijo stopala s spastičnost mišic na hrbtu z nogami, ali visokega tona od fleksornega mišice zapestja in prste povzročajo, kar vpliva na motorične funkcije paretic roke [1, 6].

Pri zdravljenju bolnikov z spastičnost postynsultnoy je potrebna, da se prepreči ponavljajoče se kap in druge bolezni srca in ožilja, za nadzor krvnega tlaka in antihipertenzivi uporabo označb, antitrombotikih, zdravila proti strjevanju krvi in ​​druge droge.

Spastičnosti zaradi multiple skleroze ali poškodbe hrbtenjače

Spastičnost pogosto pri bolnikih z multiplo sklerozo, je običajno z lezije hrbtenjače (spinalna spastičnost) povzročil in prevladujejo v spodnjih okončin. Približno četrtina bolnikov z multiplo sklerozo spastičnosti poslabša delovanje motorja in njeno zdravljenje lahko privede do izboljšanja.

Kako za zdravljenje spastičnosti Najbolj pogosto uporabljena Sirdalud ali baklofen, in za lajšanje bolečih mišičnih krčev in diazepam. Zdravljenje se začne z minimalnimi odmerki (4-6 mg Sirdalud, Baclofen 10-25 mg), ki postopoma (več kot nekaj dni ali tednov), da dokažejo, terapevtska, poskušal preprečiti nezaželene stranske učinke (oslabelost mišic in sedacija), ki pogosto omejujejo Uporaba mišični relaksanti. Pri bolnikih z multiplo sklerozo Sirdalud bolje prenašajo in ima manj zapletov kot baclofena [3,5].

Pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače za zmanjšanje spastičnosti na najpogosteje uporabljene Sirdalud in baklofena. Baclofen je učinkovit predvsem na intratekalno ustno Sirdalud daje bolj izrazit pozitiven učinek in bolje prenašajo kot baclofena [4].

Kirurgija hrbtenjače pogosto uporablja pri bolnikih, ki so utrpeli poškodbe hrbtenice, kot za zmanjšanje spastičnosti in izboljšanje funkcije medeničnega organov. V nekaterih primerih ne more bistveno zmanjšati napetost mišic in lajšanje pacienta iz boleče mišične krče v paraliziranih okončin.

V primerih, ko je lokalna krči v spodnjih okončinah, morebitna uvedba botulinum toksina v mišicah stegna (stegnenica izhaja mišice, biceps) in noge (tele mišice in kambalovydnuyu). Najbolj izrazit učinek pri zmanjšanju bolečine, povezane z krčev in olajša oskrbo imobiliziranih bolnikih.

Eno izmed temeljnih načel vodenja bolnikov z spastičnosti je prednostna naloga fizioterapija. V blago splošno spastičnosti zmanjšal mišični tonus se lahko doseže z oralno Sirdalud na lokalni spastičnosti - injekcije botulina hudo spastičnosti in kontraktur včasih pomagajo samo kirurški poseg. Uporaba teh zdravljenj v vseh primerih je treba kombinirati z terapevtskih vaj, kar je osnova za rehabilitacijo bolnikov s spastično pareza ali paraliza udov.

Reference:

1. Parfenov VA spastičnost // uporaba Botox (botulinum toksin tipa A) v klinični praksi: priročnik za zdravnike / Ed. ALI Orlova, MN Yakhno. - M: Izdelek, 2001 - P. 91-122..
2. Barnes M.P. Upravljanje spastičnost // Starost in staranje. - 1998. - Vol. 27. - P. 239-245.

3. Hoogstraten MC, Van der Ploeg RJO, Vreeling A. et al. Tizanidin primerjavi baclofena v zdravljenje krčev pri multipli sklerozi bolnikov // Acta Neurol. Scand. - 1988. - Vol. 77. - P. 224-230.
4. TARICCO M., Adine R., Pagliacci C., Telaro E. farmakološki posegi za spastičnosti po poškodbi hrbtenjače // Cochrane Library, Issue januar 2004 UK; John Willey & Sons, Ltd.
5. Združeno kraljestvo Tizanidina Trial Group. Dvojno slepi, s placebom nadzorovano preskušanje tizanidin v spastičnosti zdravljenja s multiple skleroze // nevrologijo povzročil - 1994. -Vol. 44. - Suppl.9. - P. 70-78.
6. Ward A.B. Povzetek upravljanja spastičnost - Algoritem zdravljenja // Eur. J. Neurol. - 2002. - Vol. 9. - Suppl.1. - P. 48-52.
7. Young R.R. Spastičnost: pregled // Neurology - 1994. -Vol. 44. - Suppl.9. - P. 512-520.

Objavljeno z dovoljenjem ruske Medical Journal.